Outubro Rosa - Mês de conscientização da detecção precoce do câncer de mama

     Outubro Rosa é o movimento internacional de conscientização para a detecção precoce do câncer de mama, com forma de reduzir a taxa de mortalidade da doença. 

     Segundo informações divulgadas esse ano pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de mama é o que mais acomete mulheres em todo o mundo. Cerca de 2,3 milhões de casos novos foram estimados para o ano de 2020, o que equivale a 24,5% de todos os tipos de neoplasias diagnosticadas nas mulheres. Apenas para o Brasil, estimou-se 66.280 casos novos de câncer de mama em 2021, com um risco estimado de 61,61 casos a cada 100 mil mulheres (https://www.inca.gov.br/campanhas/outubro-rosa/2022/eu-cuido-da-minha-saude-todos-os-dias-e-voce). 

     Apesar da alta incidência do câncer de mama, muitas pessoas sofrem com as negativas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde para realizarem exames e procedimentos relacionados ao câncer de mama. Conforme levantamento divulgado pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), uma das principais causas de recusa, por parte das operadoras de planos de saúde, da cobertura de tratamentos e até de medicamentos que combatem o câncer de mama seria não estarem listados no rol de coberturas obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (http://www.idec.org.br/uploads/revistas_materias/pdfs/201-planos-de-saude1.pdf). 

     Diversas demandas relacionadas foram levadas ao Judiciário, que por vezes proferia decisões favoráveis aos consumidores de planos de saúde – e, nesse caso, o argumento principal para se determinar que o plano de saúde cubra um tratamento contra o câncer de mama que não está previsto no rol da ANS seria de que esse rol é meramente exemplificativo – e, por vezes, proferia decisões mais favoráveis às operadoras de planos de saúde – caso em que, o principal argumento seria de que o rol da ANS seria taxativo. 

     Em razão dessa divergência jurisprudencial quanto à natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS, nesse ano de 2022, em julho, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). 

     No entanto, alguns parâmetros foram fixados para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 

     Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” 

     Parte da questão, no entanto, havia sido recentemente analisada pela Lei n. 14.307/2022, que modifica a regulação de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), e passou a prever, em seu artigo 10, § 6º, que as coberturas são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades, nos seguintes casos: 

• a) Tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar e 
• b) Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. 

     Assim, parece razoável concluir-se que a decisão do STJ complementa o dispositivo legal, e não se contrapõe a ele. A cobertura pelo plano de saúde de tratamento de pacientes oncológicos é obrigatória, ainda que não prevista no rol da ANS, desde tenha sido prescrita pelo médico e desde que os medicamentos utilizados estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, com uso terapêutico aprovado para essas finalidades (de acordo com a redação legal). A decisão do STJ, por sua vez, que restringe a cobertura dos planos de saúde a casos não previstos no rol da ANS a hipóteses excepcionais e adiciona mais condicionantes, por sua vez, seria aplicável aos demais casos que não foram discriminados pelo legislador no § 6º do artigo 10 da Lei n. 9.656/98 (as hipóteses “a” e “b” acima mencionadas). 

     Devido à novidade do tema, vale a ressalva de que o Judiciário pode ainda se debruçar sobre eventuais questionamentos a respeito do âmbito de abrangência da decisão do STJ, no futuro.